Fecha
de recibido: 24/08/2025
Fecha de aceptado: 22/12/2025
Fecha de publicado: 29/12/2025
Introducción
La Atención Primaria en Salud (APS), es
fundamental dentro de todo sistema sanitario actual, pues influye en la
promoción de los principios de equidad, accesibilidad y los componentes que
participan en el servicio integral de la salud. La Declaración de Alma-Ata fue
el punto de partida para que la APS sea reconocida como el mecanismo más eficaz
para la mejoría de los resultados de salud de la población y dar respuesta a
las brechas en el servicio (1).
Estudios como el de Gonçalves-Bradley et
al. han mostrado que la intervención profesional, organizativa y estructural
que forma parte de la implementación de la atención primaria puede influir en
la ausencia de errores y mejorar la eficacia; aun así, existe heterogeneidad en
los resultados, pues son dependientes de diferentes contextos como los recursos
disponibles y el tipo de gestión institucional que se realiza (2).
Las investigaciones sobre la APS en los
últimos años enfatizan en el fortalecimiento de las competencias del personal
de salud, la mejor organización de los servicios y la garantía de la seguridad
del paciente (3,4). Al respecto, los trabajos relacionados con el reemplazo
parcial de funciones médicas por enfermeras sugieren resultados similares o
mejores, al compararlos con la atención que se brinda exclusivamente por
médicos, lo que evidencia el potencial del trabajo multidisciplinario
colaborativo (4). Asimismo, se reconoce la importancia de educar al paciente y
la familia para prevenir eventos adversos (3), estrategias vinculadas con la
mejora de la calidad del servicio y el vínculo usuario- proveedor.
En América Latina, ha crecido el interés
por la calidad de atención y el nivel de satisfacción en APS, a pesar de que
los estudios son limitados. De acuerdo con Damar, el 0,83% de estudios sobre
primer nivel de atención son de origen latinoamericano (5), por otro lado,
estos estudios se centran sobre todo en satisfacción en la evaluación
estructural del sistema de salud y las estrategias para fortalecer a las
instituciones (6,7).
En Ecuador, y varios países de la región,
los estudios realizados muestran que existen desafíos en la atención primera
para llegar hacia estándares de calidad óptimos. Parreño, et al. evidenciaron
que, es posible que exista satisfacción percibida por los usuarios, pero aun
así la falta una gestión y estructura adecuada a las necesidades (8,9). Modelos
aplicados, como SERVQUAL identificaron brechas de expectativas vs percepciones,
sobre todo en dimensiones como capacidad de respuesta, empatía y confiabilidad
(10,11). Actualmente se destaca el papel de factores tecnológicos, comunitarios
e institucionales en la confiabilidad de registro y toma de decisiones en APS
(12). A esto se suman la transparencia gubernamental y la participación de las
comunidades (13,14), ya que, en escenarios urbanos como Quito o Guayaquil, se
ha evidenciado como la implementación de programas comunitarios permiten la
cohesión social y genera impacto positivo en el acceso sanitario (15,16).
La pandemia por COVID-19 reveló
limitaciones en los sistemas de salud con la consecuente necesidad de fortalecer
la capacidad de respuesta en el primer nivel de atención. En investigaciones
como la de Guevara-Rosero se demostró que las regiones con menos capacidad
estructural tienen tasas de mortalidad más elevadas (17). En consonancia, los
estudios de políticas públicas y análisis de las funciones esenciales de salud
pública en América Latina muestran los vacíos de la implementación de
estrategias de gestión del primer nivel, específicamente sobre el recurso
humano, la vigilancia epidemiológica y la planificación (18).
Aunado a esto, se ha evidenciado el rol de
la enfermería como eje de la gestión del cuidado, de la seguridad del paciente
y la humanización en los servicios. Se ha hecho mención de cómo aspectos como
la formación, el uso de protocolos estandarizados y el trabajo colaborativo
constituye un componente esencial que mejora la seguridad del paciente y por
ende su satisfacción (19, 20, 21). Dentro de las investigaciones al respecto,
se hace énfasis en los modelos de la gestión de enfermería aplicados a APS, los
cuales promueven la atención que se centra en la persona y contribuyen a la
salud poblacional. Sumado a esto, la innovación con teleasistencia y la
educación digital favorecen la cobertura y eficiencia del servicio sanitario
(22,23).
Todo lo mencionado en los párrafos
precedentes da muestra de la dependencia que tiene la calidad de la atención
primaria de diversos factores que deben interactuar a nivel estructural,
organizacional y humano. Por otro parte, la diversidad de estudios sobre el
tema, llevan a entender la magnitud de la problemática, pero asimismo de las
oportunidades existentes para la APS a nivel regional y local. El objetivo de
esta revisión es desarrollar una estrategia de búsqueda efectiva y establecer
los criterios de inclusión y exclusión para los artículos que formarán parte de
la revisión, contribuyendo así a la construcción de un marco metodológico
sólido para la evaluación de la calidad en la atención primaria en salud.
Materiales y métodos
La presente revisión fue desarrollada bajo
las directrices metodológicas PRISMA (Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analyses), como garantía de la transparencia,
reproducibilidad y rigurosidad de la búsqueda, selección y análisis de la
literatura científica; misma que se aplicó en cada una de sus fases para
generar una revisión sólida y coherente. Durante la fase de identificación, se
efectuó una búsqueda en siete bases de datos: PubMed, Scopus, Web of Science,
SciELO, Cochrane Library, ScienceDirect, LILACS, BVS Repositorios, se
combinaron descriptores como: “Atención Primaria en Salud”, “calidad del
servicio”, “gestión sanitaria”, “satisfacción del usuario” y “seguridad del
paciente”. En esta primera etapa se identificaron 173 registros potencialmente
relevantes publicados entre 2017 y 2025. Para evitar duplicaciones y sesgos de
selección, se exportaron los registros en una hoja de cálculo, se eliminaron
los duplicados y los que no cumplían los criterios. En la figura 1, se describe
el diagrama del proceso de búsqueda utilizado.
Figura 1.
Diagrama del proceso de búsqueda de los artículos de interés.
En la fase de cribado, se realizó una
revisión preliminar de títulos, resúmenes y palabras clave. Los criterios de
exclusión estuvieron orientados a descartar trabajos que no abordaran
directamente la atención primaria. Se eliminaron publicaciones no arbitradas,
informes sin metodología científica y documentos repetidos en distintas bases.
Como resultado, 90 artículos cumplieron con los requisitos para ser
considerados en la fase siguiente. En la fase de elegibilidad, se revisaron los
trabajos a tiempo completo, se verificó su correspondencia con objetivos y
pertinencia temática. Se analizó el diseño de investigación y se evaluó la
calidad metodológica mediante las guías STROBE (para estudios observacionales),
CASP (para estudios cualitativos), Jadad (para ensayos clínicos) y GRADE o NOS
(para revisiones sistemáticas y estudios observacionales).
En la fase de inclusión, se seleccionaron
39 artículos con alta relevancia temática, calidad metodológica y actualidad.
Cada artículo se analizó de manera independiente y se incorporó a una matriz de
síntesis. Los criterios de inclusión considerados fueron: publicaciones entre
2017 y 2025, idioma inglés o español, abordaje de la calidad de la atención, la
gestión de servicios o la evaluación de políticas y programas en atención
primaria. Por otro lado, los criterios de exclusión fueron: tesis no
publicadas, editoriales, informes técnicos, artículos sin revisión por pares,
estudios de opinión y trabajos sin resultados empíricos o que carecían de
información metodológica suficiente.
Los datos se sistematizaron en una matriz
que incluyó: autor, año, diseño, muestra, intervención, resultados principales
y nivel de calidad metodológica. Se elaboró un diagrama de flujo PRISMA que
resume el proceso de selección: de los 173 registros iniciales se eliminaron
duplicados y documentos no pertinentes, quedando 139; tras el cribado por
título y resumen se mantuvieron 90; luego de la lectura a texto completo se
seleccionaron 40, y finalmente se incluyeron 39 estudios.
Resultados y discusión
La revisión muestra que la
intervención organizativa- estructural – profesional en la APS genera
resultados diversos que dependen de las zonas y del tipo de implementación.
Khalil et al. muestran que las estrategias que se centran en el fortalecimiento
del personal y la estructura institucional impactan con limitaciones hacia la
reducción de casos por hospitalización y mortalidad, dado por la variabilidad
metodológica y la calidad moderada en la evidencia (1). Sin embargo, Laurant et
al. demostraron que al sustituir parcialmente las funciones médicas por las de
enfermería hay resultados clínicos parecidos o incluso mejores, con cambios en
la presión arterial y satisfacción del paciente (4). También, Gonçalves-Bradley
et al. (2) señalaron que al incorporar médicos de APS a los servicios de
urgencias lleva a la optimización del recurso y el tiempo de atención, a pesar
de que aún hay limitaciones en la evidencia.
Trabajos como los de
Madueño (24) y Coronado (13) mostraron que los programas de rehabilitación como
apoyo en el tratamiento clínica, pueden llevar a la autoeficacia del paciente y
una mejor adecuación de su plan terapéutico, sobre todo cuando se realizan
acciones de seguimiento y evaluación. En esta línea, Azogil-López (22, 23)
propuso el modelo -DETELPROG, que se basa en la referencia telefónica
programada, con el que se redujeron los tiempos de derivación y se mejoró la
comunicación entre distintos niveles de atención. Galárraga et al. (16)
demostraron que la estrategia ecuatoriana “Médico del Barrio” favoreció la
atención preventiva y diagnósticos precoces, validando la importancia del
modelo integrado APS.
Calidad del servicio y
satisfacción del usuario
En este ámbito, la mayoría
de los estudios empleó el modelo SERVQUAL para identificar brechas entre
expectativas y percepciones. Bustamante et al. (10), Bustamante, Lapo y Tello
(11) y Tello et al. (14) coinciden en que la amplitud de las discrepancias es
observable en las formas de respuesta, el tipo de empatía y la forma en que las
citas médicas están disponibles. Los hallazgos encontrados por Parreño (25), y
los de Fariño Cortez et al. (9), evidenciaron satisfacción media en las áreas
de tangibilidad y garantía, mientras que la medición fue baja para
confiabilidad – empatía. Parreño Urquizo et al. (8) y Campos y Díaz (26),
confirmaron que elementos como accesibilidad, comunicación y confort ambiental
tienen influencia significativa en la forma de percibir la calidad, con
asociación estadística relevante (p < 0.001 en accesibilidad y confort
ambiental). Los trabajos de Urquiaga (27) y Kú y Campos (28) sirve de
complemento a esta idea, pues destacan la necesidad de modelos estratégicos
centrados en el usuario, para que la calidad se entienda como un constructo
multidimensional: eficiencia, seguridad, accesibilidad y satisfacción
emocional.
Gestión, liderazgo y
sistemas de información
Yagual y Llivisaca (12)
hicieron un reporte de dificultad en la confidencialidad del registro
asistencial, con un porcentaje de duplicidad que oscila el 30% y validación
incompleta en el 35%, lo que da cuentas de la debilidad tecnológica. Como
contraste, García-Ortiz (29) y Lagla-Chicaiza y Llerena-Cepeda (30) mostró que
al implementarse un modelo institucional de gestión y la digitalización de
procesos se fortalecen las características de seguridad, mejoría de la
eficiencia y promoción de una cultura organizacional óptima. Damar (5, 6), en
su investigación, indicó que la gestión científica de APS en Latinoamérica es
baja (0,83 % de la literatura global), y esto genera límites en la formulación
de políticas con evidencia. Trabajos como el de Tello, Dueñas-Espín y Di
Giorgio (14) resaltan el impacto que tiene el liderazgo local y los estilos de
gobierno municipal en el éxito de la gestión – APS, donde la conformación de
Equipos de Salud Comunitaria influye en la confianza ciudadana.
Participación
comunitaria y políticas de salud
Coronado-Proaño et al.
(31) mostraron los mecanismos que hacen que la participación comunitaria
promueve los procesos gubernamentales transparentes y la reducción de
desigualdad en el acceso al servicio sanitario, en tanto que Tello et al. (32)
y Houghton (18) hicieron la identificación de brechas para poner en ejecución
las funciones básicas de la salud pública en la región, sobre todo el recurso
humano y la planificación. Guevara-Rosero (7) y Guevara-Rosero et al. (17)
entre sus hallazgos, encontraron datos que sirven de refuerzo sobre lo
importante que es la estructura del sistema sanitario y así se expone cómo la
infraestructura y la respuesta institucional experimentó resultados negativos
durante la pandemia. Los estudios de Sánchez-Franco et al. (20) y García-Ortiz
(29) enfatizan en la necesidad de integración de modelos institucionales
articulados con los recursos humanos, materiales y financieros, con un enfoque
que se centra en la equidad y la participación ciudadana.
Rol profesional y
formación del personal sanitario
Las revisiones de Castillo-Ayón
et al. (19), Sánchez-Franco et al. (20) y Herrera-Guanipatín et al. (21)
muestran cómo la enfermería tiene un lugar estratégico dentro de la gestión del
cuidad, la seguridad y la humanización del servicio en los pacientes. Los
autores enfatizan en la importancia de formar al personal, que se generen
protocolos ajustados a las necesidades actuales y con referencias internacional
y el liderazgo que permite consolidar éticamente una cultura de calidad. Asimismo,
Azogil-López (22, 23) evidenció que la comunicación entre profesionales, con
apoyo en herramientas digitales, lleva a la reducción de los tiempos de
atención y mejora la continuidad asistencial. Adicionalmente, investigaciones
como los de Laurant et al. (4) y Mackintosh et al. (3) hablan de la relevancia
del trabajo multidisciplinario, pues la colaboración entre médicos, enfermeras
y otros profesionales de la salud contribuyen a resultados clínicos de mayor
calidad y satisfacción para los pacientes.
Discusión
Los resultados muestran la
manera en que la intervención y reorganización de funciones en la APS como la
estrategia Médico del Barrio, el modelo DETRLPROG y la sustitución de funciones
médicas por enfermería, generan efectos favorables para la continuidad
asistencial, los tiempos en la atención y en ciertos resultados clínicos,
aunque existen variaciones según cada escenario (4, 22, 33). Esta
heterogeneidad es relativa a la literatura internacional, donde se expone que
el primer nivel depende de recursos y normas (aspectos estructurales), como de
coordinación y capacitación (procesos). En Europa, los estudios comparativos
ponen de manifiesto que los países en los que hay regulaciones y recursos
potenciales para el primer nivel obtienen mejores resultados, y esto explica
que algunos modelos sean más aplicables a zonas con mejor inversión y
gobernanza (40). También, la evidencia internacional sobre task shifting
y las recomendaciones de la OMS (41, 42) indican que estrategias válidas para
ampliar cobertura y acceso si se acompañan de formación, regulación y
supervisión; tienen efectos más consistentes.
Estudios en los que se
utilizó SERVQUAL (10, 11, 34, 35) identificaron brechas relacionadas con
empatía, capacidad de respuesta y accesibilidad. La investigación clásica sobre
APS subraya que la satisfacción y la experiencia del paciente son dimensiones
críticas y predictoras de uso continuo de servicios (41). Las comparaciones de
la literatura internacional sugieren que los sistemas con atributos de atención
primaria fuerte (continuidad, accesibilidad y coordinación) tienen menos
brechas de percepción y mejores indicadores preventivos; donde la APS es más
débil las brechas son mayores y ligadas a limitaciones estructurales,
culturales y de expectativas. (40, 41).
Algunos problemas
concretos se exponen en los estudios locales, entre ellos algunos informáticos
como registros duplicados, validación de datos incompleta y limitaciones de gobernanza
para la adquisición y mantenimiento de equipos (36, 37). Ante esto, la OMS y
marcos globales refieren que la digitalización estratégica y una gobernanza
interfieren positivamente para mejorar la toma de decisiones y la seguridad de
los pacientes (42). La Global Strategy on Digital Health 2020–2025
propone que la transformación digital debe articular recursos financieros,
organizacionales y humanos para ser efectiva; esos requisitos explican por qué
la simple adopción tecnológica sin soporte regulatorio o formación produce
pocos beneficios reales. Por tanto, los hallazgos regionales de debilidad en
sistemas de información concuerdan con la experiencia internacional: la
solución no es solo implementar TI, sino hacerlo mediante estrategias
nacionales con gobernanza, interoperabilidad y capacitación (43).
Del mismo modo, la
participación de las comunicades y el manejo local mejora el acceso y la
confianza, pero no dejan de existir problemas de sostenibilidad y conflictos en
funciones esenciales
(19, 38). A partir de la
Declaración de Astana (44) se promueve la revitalización de la atención
primaria con participación de sus actores comunitarios como el camino hacia un
trato equitativo; además, cuando se dio la crisis por COVID-19 la resiliencia
de comunidades con buena integridad y funciones estratégicas responden mejor a
las necesidades sanitarias, por lo tanto, el contraste con la realidad local y
las investigaciones sobre resiliencia (45) son indicativos de que debe haber
congruencia entre las acciones comunitarias y las recomendaciones mundiales,
cuya diferencia se analiza en la institucionalización, pues las políticas
internacionales requieren marcos nacionales y recursos que en varios contextos
no están disponibles y limitan su impacto.
También se destaca el
papel del personal de enfermería, en paralelo con la necesidad de formación y
generación de protocolos para la efectividad de los equipos de salud (4, 21,
39). De manera general, la atención primaria considerada fuerte defiende la
idea del valor del personal de enfermería de la mano con el equipo médico para
promover la continuidad de las atenciones (41), sin embargo, esto difiere entre
países más y menos desarrollados, con variaciones notables en materia de
formación continua acreditada, incentivos y normativas de práctica avanzada.
Los 39 estudios
seleccionados muestran coincidencias conceptuales con el valor de la APS, la
importancia en la intervención comunitaria, el rol del personal enfermero y la
necesidad de digitalización, del otro lado, la identificación de problemáticas
se enmarca en el tipo de institucionalización y recursos relacionados con
inversión y regulación. Los estudios muestran consistencia en que la evidencia
local se encuentra limitada por los diseños metodológicos, donde los problemas
se centran sobre todo en factores estructurales. Por su parte, la capacidad de
adaptación depende de la implementación de funciones óptimas (41, 45) y
programas sostenibles; que deben basarse en la evidencia internacional y así
incorporar esas guías, adaptarlas y acompañarlas con inversión y gobernanza.
Conclusiones
Por medio de la revisión se evidenció que
aspectos como la gestión institucional, el fortalecimiento del talento humano y
modelos de atención enfocados en el paciente son fundamentales para que mejore
la eficiencia y la seguridad de la atención a nivel primario. Se mostró que la
calidad del servicio depende de cómo se encuentran articulados los procesos
organizacionales con la participación ciudadana, el uso de tecnologías y las
prácticas que se orientan al cuidado humanizado. Del mismo modo, se identificó
que las estrategias innovadoras, la adecuada estructuración y la digitalización
de los sistemas, se presentan como oportunidades de fortalecimiento del sistema
sanitario y la promoción de percepciones positivas del usuario.
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